镁信健康总裁王润东：商保医保应错位发展 确保患者获得合理且必须的治疗

　　近日,由中国医药创新促进会主办的第九届医药创新与投资大会在广州举行。镁信健康总裁王润东受邀出席,并发表题为《新医改时代 商业健康险与创新医药互为促进携手共赢》的主旨演讲,深入探讨了新时代背景之下,保险与医药深度融合的机遇与挑战。

　　近几年随着中国老龄化的加剧,医保基金的收支失衡问题日益凸显,支出增速超出了收入增速,基金结余不断缩小。根据《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》测算,2026年医保基金当年结存将首次出现缺口;到2034年累计结存将首次出现缺口。另一方面,数据显示,2023年我国医疗总支出达到5.7万亿,其中2.8万亿来自医保体系,患者自付规模2.5万亿,而商业健康险支付仅为0.38万亿,占比不足7%。一面是医保基金的支付压力急需缓解,一面是商业保险的支付价值尚未充分发挥。在此背景之下,医保与商保协同发展和有效衔接已成为政策和行业端的共识。

　　今年9月,国务院发布的《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》(行业俗称“新新国十条”)中明确提出,将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康险保障范围。11月,国家医保局发文强调,商业健康险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。在刚刚结束的新版国家医保药品目录调整发布会上,医保局再次重申基本医保“保基本”的功能定位,明确表态“昂贵的细胞治疗、基因治疗药物相继上市,仅靠基本医保制度难以完全支撑”,同时希望“激活更多潜在资金投入商保,以促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。”

王润东 镁信健康总裁

　　在王润东看来,在新医改和“新国十条”的政策指引下,基本医保与商业保险应当形成“错位发展、协同发展”的新模式,从而更好支持医药创新,更加充分保障人民群众多元化、个性化、品质化的医疗需求。具体来看,王润东指出,在DRG“打包付费”等规定的背景下,医院在为患者提供服务时,对于自费项目的态度可能会有所保留。这种情况可能导致一些使用医保身份就医的传统商业健康险用户,如惠民保、百万医疗险等参保用户,在院内难以直接获得部分创新药械和优质医疗服务。另一方面,由于传统商业健康险更多的是承接医保后的理赔模式,在自费项目减少的情况下,保险的理赔金额也可能有所降低,这可能会对投保人的体验感和获得感产生一定影响。王润东表示,“未来的商业医疗险应开发新的模式,确保用户能够获得合理且必须的治疗手段。面对部分先进医疗项目在院内因支付方式改革受限,商业健康险可以逐渐转换为更多覆盖自费部分,以自费身份就医的中端医疗险的重要性将会逐渐凸显。”

　　王润东进一步指出,未来中端医疗险需要具备四大核心能力:

　　01 拥有专业的专家医生网络,为商保患者带来更精准、更先进的治疗方案。

　　02 制定权威诊疗共识,为保险公司提供风险控制的抓手,从被动的支付方转变成患者就医、用药路径的监督方。

　　03 创新药械供给,从单纯的保障责任覆盖向用药全程服务升级,拥有全链路的供应体系,全面提升创新药械的可及性与可负担性。

　　04 便捷支付体验,让保司第一时间了解客户就医情况的同时有效简化用户直付及后续理赔的繁琐流程,提升理赔效率、用户体验和服务粘性。

　　王润东介绍,镁信健康依托强大的医基建、药基建与支付基建的资源优势,通过整合创新药械资源,甄选医疗服务网络,革新商保支付体验,将“大专家、全球药、一码付”作为新一代健康保险的核心理念,旨在全面满足人民群众对高质量医疗服务的多元化需求。

　　据了解,在今年11月份的进博会现场,镁信健康与中国临床肿瘤学会、北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国医药创新促进会、中再寿险启动了战略合作。未来,五方将围绕医生网络与医疗服务网络的深化和扩展展开紧密合作,通过链接名医、专家,共同制定基于医学依据的诊疗共识,保证患者多层次医疗需求得到满足的同时有效提升服务效率,避免医疗资源浪费。在药械端,镁信健康基于与全球近百家药企的深度合作,网罗一线原研药械,并建立了先进的药械商保专属供应链,提供商保药械“一站式”运营。在科技与风控领域,镁信健康打造的“一码直付TM”平台提供了就医场景的便捷支付,极大提升了用户体验——用户在该平台服务网络内的医院、药房窗口、尤其是以往保险直付难以覆盖的公立医院内,仅需在线提交医疗费用申请并出示直付二维码,便可享受自在就医;诊疗全程无需客户自行付费,出院后更有专人协助理赔,让医疗赔付更加便捷高效。